2021年11月9日，某供電公司在110千伏某變電站35千伏母線PT手車轉(zhuǎn)檢修的倒閘操作過程中，發(fā)生1起物體打擊事故，造成1名變電運維人員死亡。
一、作業(yè)任務情況
11月9日，某供電公司變電運維中心曹某某維班根據(jù)某某變35千伏Ⅱ段母線及母線PT、避雷器等一次設備例行檢修工作計劃，安排監(jiān)護人蘇某（女）、操作人陳某（男）到110千伏某某變現(xiàn)場執(zhí)行35千伏Ⅱ段母線等設備轉(zhuǎn)檢修的操作任務（母線PT及避雷器同時轉(zhuǎn)檢修），計劃操作時間為11月9日6時至11月9日8時。
二、事故經(jīng)過
11月9日上午5時50分，操作人員到達110千伏某某變，在完成相關準備工作后，于6時30分左右開始執(zhí)行調(diào)度關于35千伏Ⅱ段母線轉(zhuǎn)冷備用的指令，7時24分向地調(diào)匯報35千伏Ⅱ段母線相關設備均已操作到冷備用狀態(tài)。
7時25分，蘇某、陳某繼續(xù)操作某某變35千伏某某線362開關及線路PT由冷備用轉(zhuǎn)檢修、某某變35千伏備用四線364開關及線路PT由冷備用轉(zhuǎn)檢修的指令，7時44分執(zhí)行完畢。
7時45分，蘇某、陳某開始操作某某變35千伏Ⅱ段母線由冷備用轉(zhuǎn)檢修（母線PT及避雷器同時轉(zhuǎn)檢修）的指令。7時50分左右，在陳某俯身將35千伏Ⅱ段母線PT、避雷器36M4手車刀閘由試驗位置拉出至柜外導軌的過程中，手車在柜外導軌斜坡位置突發(fā)傾倒，將陳某壓倒在地?，F(xiàn)場的作業(yè)人員隨即將陳某送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。
三、有關設備情況
某某變35千伏Ⅱ段母線PT柜于2013年2月5日投運，型號為KYN61-40.5，生產(chǎn)廠家為江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時間為2012年10月。PT手車型號為3PT-40.5/630，生產(chǎn)廠家為
江蘇某電氣有限公司，生產(chǎn)時間為2012年9月。有關設備外觀和結構見附件。
四、事故暴露的問題
經(jīng)初步調(diào)查分析，這起事故暴露出：一是設備存在安全隱患。手車及導軌設計不合理，三相PT安裝于PT手車前面板，手車重心偏高、偏前，配套的柜外導軌有坡度，手車拉出過程中存在傾倒風險。供電公司未及時治理相關隱患，隱患排查治理工作存在漏洞。二是風險管控落實不到位。巖供電公司變電運維中心曹某某維班在“重大、復雜倒閘操作危險點分析及預控措施卡”中明確了手車存在傾倒風險，但未針對性制定和采取預控措施。
供電公司風險管控的管理責任不落實，未及時發(fā)現(xiàn)風險管控措施存在的問題，導致現(xiàn)場安全風險失控。三是作業(yè)人員安排不合理。操作人剛過見習期，取得操作資格不久，對設備特性不熟悉，操作經(jīng)驗相對缺乏。供電公司曹某某維班安排其負責倒閘操作，對人員安排存在的風險認識不足。四是現(xiàn)場運行規(guī)程指導作用不足。供電公司現(xiàn)場運行規(guī)程編審管理存在漏洞，110千伏某某變現(xiàn)場運行規(guī)程關于開關柜操作的程序中，未針對此類結構手車存在的傾倒風險細化制定操作要求。五是運維專業(yè)教育培訓針對性不強。供電公司未就此類設備開展針對性的安全操作培訓，作業(yè)人員對操作過程中的安全風險認識不到位，安全防范意識不強、技能不足。
五、相關要求
當前，正值保供電關鍵期和檢修施工高峰期，保障安全生產(chǎn)的責任和意義重大。省電力要深刻反思、立即整頓，全面排查安全生產(chǎn)管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，同時要按照“四不放過”原則，認真組織事故調(diào)查分析，抓好問題隱患的排查治理。各單位要舉一反三、認真吸取教訓，立即開展對照排查，加強作業(yè)風險防范，采取堅決有力措施，杜絕類似事故再次發(fā)生。一是進一步提高思想認識。要開展專題安全日活動，組織各級單位、工區(qū)、班組學習事故快報，督促各級管理人員、作業(yè)人員樹牢安全紅線意識和底線思維，切實做到將安全始終挺在各項工作的前面，壓緊壓實安全責任，采取有效管控措施，堅決杜絕事故發(fā)生。二是強化源頭治理防控。要全面排查同類型高壓開關柜存在的安全隱患，梳理相關技術標準，完善相關規(guī)程制度，強化防手車傾覆措施整改，制定和采取事故防范措施，從源頭上防控好設備操作人身風險。三是加強作業(yè)安全風險管控。要嚴格落實“四個管住”要求，全面梳理設備操作過程中的安全薄弱環(huán)節(jié)，進一步完善現(xiàn)場操作規(guī)程，強化倒閘操作、變電檢修等作業(yè)風險分析和管控措施落實，切實做到風險可控。四是加強人員安全技能培訓。要著力開展運維人員尤其是新上崗人員安全技術技能教育，抓好“傳、幫、帶”，強化安全意識培養(yǎng)，提升實操技能。針對運維范圍內(nèi)不同類型和有特殊操作要求的設備，要明確運維管理要求，開展專項安全培訓交底，切實保障現(xiàn)場作業(yè)人身安全。
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